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Source : Suzanne Leclerc

Source : Suzanne Leclerc

Le Médecin du Québec, volume 35, numéro 4, avril 2000

Pages 39 à 43

 

La céphalée du sportif

 

Pierre, un jeune homme que vous connaissez bien pour l’avoir soigné à plusieurs reprises à cause de blessures sportives, vous consulte parce qu’il est très inquiet. Depuis peu, il a régulièrement des maux de tête lorsqu’il fait de l’activité physique. Comment le rassurer ?

 

L

es céphalées sont un problème de santé fréquent. Chez l’athlète, non seulement elles perturbent les activités quotidiennes, mais elles affectent l’entraînement et diminuent la performance. Les différentes causes des céphalées associées à la pratique du sport sont énumérées au tableau I[1].

 

            Tentons maintenant, à travers divers scénarios, de clarifier un peu plus les divers types de céphalées du sportif.

 

Pierre fait de la course à pied

 

            En cette fin d’après-midi de juillet, Pierre vous consulte pour une céphalée intense unilatérale pulsatile, apparue il y a quelques heures à la fin de son entraînement de 30 minutes en course à pied. Il affirme s’être bien hydraté et avoir mangé deux heures avant de s’entraîner. Il a déjà eu des migraines par le passé, mais dit ne plus avoir de problèmes depuis longtemps. Il ne fume pas, ne consomme aucune drogue, boit rarement du café et n’a pas pris d’alcool depuis plusieurs jours. Il ne prend aucun médicament. Son examen neurologique ne montre aucune anomalie.

 

            La céphalée à l’exercice est la céphalée la plus fréquente chez les sportifs. Tout sport impliquant une activité aérobique intense et soutenue peut déclencher ce type de céphalée (course à pied, natation, cyclisme). Elle peut être très intense ; de nature pulsatile, elle est le plus souvent unilatérale et s’accompagne parfois d’un prodrome. Elle affecte plus souvent les hommes que les femmes, dans une proportion de quatre pour une. Elle est habituellement de courte durée (entre quatre et six heures). On trouve souvent chez l’athlète qui en souffre des antécédents migraineux. Il est important de rechercher à l’anamnèse les facteurs précipitants présentés au tableau II1. La cause de cette céphalée n’a pas encore été élucidée. On croit qu’un trouble vasculaire, comme dans la migraine, pourrait expliquer la physiopathologie de la céphalée à l’exercice.

 


            Les critères d’investigation dans les cas de céphalée à l’exercice seront les mêmes que pour toute autre migraine affectant la population générale. Si l’un des symptômes énumérés au tableau III[2] est présent, une investigation plus poussée avec tomographie axiale et (ou) imagerie par résonance magnétique, de même que la consultation d’un spécialiste sont indiquées.

 

            Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constitueront le traitement de choix des céphalées à l’exercice. L’indométhacine, à raison de 25 à 50 mg trois fois par jour, sera le premier choix. Le naproxen (375 mg b.i.d.) semble aussi efficace. On recommandera également au patient de prévoir une période de réchauffement avant tout exercice aérobique. Chez le sportif occasionnel, une amélioration de la condition physique générale pourra contribuer à prévenir l’apparition de ce type de céphalée. Certaines personnes pourront prendre des AINS avant l’activité physique comme mesure prophylactique.

 

Pierre s’entraîne à la salle d’haltérophilie

 

            Pierre vous consulte à la clinique sans rendez-vous parce qu’un violent mal de tête pulsatile à la région occipitale est apparu il y a quelques heures, alors qu’il faisait son entraînement régulier à la salle d’haltérophilie. Actuellement, il ressent une douleur sourde, toujours dans la même région. Cette douleur augmente aussitôt qu’il essaie de faire un effort. Pierre n’a jamais eu de migraine auparavant et il n’y a aucun antécédent familial de migraine. L’examen neurologique ne révèle aucune anomalie.

 

            La céphalée d’effort est une entité morbide reconnue depuis 1932, date à laquelle elle a été décrite pour la première fois par Tinel2. Elle est plus fréquente chez les hommes et se caractérise par une apparition subite atteignant rapidement un pic douloureux1. Elle est typiquement décrite comme une douleur pulsatile en decrescendo. Elle est le plus souvent située à la région occipitale et peut perdurer plusieurs heures (quatre à six) après que la douleur intense initiale a disparu. Dans les semaines et les mois subséquents, la céphalée d’effort réapparaîtra avec tout effort physique associé à une manœuvre de Valsalva (y compris les relations sexuelles).

 

            La cause exacte des céphalées d’effort n’est pas connue. L’hypothèse la plus probable est un trouble vasculaire. L’augmentation de la pression intrathoracique par une manœuvre de Valsalva entraînerait une augmentation de la pression du sinus veineux, qui augmenterait la pression intracrânienne et diminuerait le débit sanguin cérébral, déclenchant ainsi la céphalée[3].

 

            Lors d’une première crise, il est recommandé de procéder à une exploration radiologique (tomodensitométrie axiale ou imagerie par résonance magnétique) afin d’exclure une affection intracrânienne. En 1968, Rooke étudia 103 patients présentant des céphalées d’effort. Dix ans plus tard, 10% d’entre eux avaient une affection intracrânienne[4]. Ainsi, bien que la céphalée d’effort soit un symptôme peu fréquent de tumeur cérébrale, il faut toujours exclure la lésion intracrânienne.

 

            Le traitement le plus recommandé jusqu’à présent est la prise d’AINS comme l’indométhacine à raison de 25 à 50 mg trois fois par jour. Une modification des activités physiques, et parfois des techniques de biofeedback permettront à l’athlète de retourner au jeu. Il est important de noter toutefois qu’il faut faire preuve de prudence si un patient qui prend des AINS s’entraîne sous des températures chaudes et humides, car ces derniers peuvent masquer les symptômes associés à un coup de chaleur.

 

Pierre joue au soccer

 

            Pierre vous consulte à votre cabinet car depuis une semaine, il sent une pression quasi constante de chaque côté de la tête. Parfois, cette douleur sourde irradie dans le cou. Il se souvient que cette céphalée a commencé après son match de soccer. Il ne se rappelle d’aucun coup précis, si ce n’est qu’il a frappé le ballon à plusieurs reprises avec sa tête. Cette douleur est souvent pire en fin de journée et n’est pas soulagée par l’acétaminophène. Elle n’est pas amplifiée par les mouvements du cou. Il dit avoir eu quelques nausées le soir même, mais qu’à présent, elles ont disparu. Sa vision n’a pas changé. Il éprouve toutefois de la difficulté à se concentrer sur son travail, le mal de tête augmentant souvent à ce moment. L’examen neurologique ne révèle aucune anomalie.

 

            Les céphalées post-traumatiques telles que les définit l’International Headache Society regroupent tous les types de céphalées apparaissant moins de 14 jours après un traumatisme crânien. On parlera de céphalée post-traumatique aiguë si elle disparaît en moins de huit semaines, et de céphalée post-traumatique chronique si elle persiste au-delà de huit semaines[5]. Les céphalées post-traumatiques sont regroupées en quatre catégories :

 

*   les céphalées de tension

*   les migraines post-traumatiques

*   les céphalées mixtes

*   les céphalées dysautonomiques.

 

            Comme le tableau clinique et le traitement des migraines et des céphalées mixtes post-traumatiques sont les mêmes chez l’athlète que dans la population générale, nous n’en parlerons pas ici. La céphalée dysautonomique, décrite par Vijayan, est secondaire, croit-on, d’un trauma à la partie antérieure du cou qui endommagerait les fibres sympathiques situées près de la carotide2. Lors d’une crise, on note une dilatation pupillaire et de la diaphorèse. Un syndrome de Horner partiel est souvent présent entre les crises. Le traitement de choix pour ce type de céphalée post-traumatique est le propranolol.

            La céphalée de contraction musculaire chronique, ou céphalée de tension post-traumatique, est la plus fréquente de ce groupe. Elle comprend, entre autres, la céphalée post-commotion. Sa cause n’a pas encore été élucidée. Elle se caractérise par une douleur sourde, constante, constrictive (serrative), non pulsatile, le plus souvent bifrontale et (ou) occipitale. Son intensité augmente souvent au cours de la journée. Le stress, la fatigue peuvent être des éléments déclenchants.

 

            Contrairement aux céphalées d’origine cervicale, les mouvements du cou influent rarement sur l’intensité de la céphalée de tension. Toutefois, il est très important, encore plus qu’avec les autres types de céphalées du sportif, de s’assurer de l’absence de toute affection intracrânienne due à un antécédent de traumatisme crânien. Les symptômes clés à rechercher sont regroupés au tableau III. La présence de l’un de ces symptômes indique qu’il faut pousser plus avant l’investigation. La tomographie axiale et (ou) l’imagerie par résonance magnétique demeurent les examens complémentaires de choix.

 

            Après une commotion cérébrale, l’athlète peut présenter différents symptômes (voir le tableau IV)5. La céphalée est l’un des symptômes post-commotion les plus fréquents, et peut-être l’un des plus significatifs. Il est très important de faire un suivi sérié de ces athlètes incluant des tests neuropsychologiques. Des chercheurs, tant aux États-Unis qu’au Canada, tentent actuellement d’élaborer une grille d’évaluation standardisée pour les commotions cérébrales comprenant des tests neuropsychologiques pouvant être réalisés au cabinet dans un court délai[6]. Il faut surtout retenir qu’un athlète ne peut retourner au jeu après une céphalée de tension post-traumatique que lorsque les symptômes ont complètement disparu au repos et après un test d’effort supervisé. Ce qui signifie que, lorsque l’athlète ne souffrira plus de céphalée au repos, il pourra reprendre progressivement des activités physiques légères à modérées (vélo stationnaire à basse vitesse, course à pied de courte durée, etc.). Si les symptômes ne récidivent pas, il faudra faire un test à l’effort spécifique au sport, sous la supervision de l’entraîneur ou du thérapeute (fréquence cardiaque maximale maintenue pour au moins une minute). Après ce test, si la céphalée n’a toujours pas réapparu, l’athlète pourra retourner au jeu sans restrictions.

 

            Bien que le syndrome du second impact soit peu fréquent, les quelques cas fatals signalés dans la littérature incitent à la prudence. La physiopathologie du syndrome du second impact, bien que mal connue, semble être une perte de l’autorégulation de la circulation sanguine cérébrale qui entraîne une augmentation de la pression intracrânienne provoquant une hernie des structures crâniennes à travers le trou occipital[7]. Dans tous les cas cités, on signale que l’athlète était retourné au jeu alors qu’il présentait encore des symptômes après une commotion cérébrale. La mortalité du syndrome du second impact est estimée à près de 50%, et sa morbidité, à 100%.

            Le traitement des céphalées de tension post-traumatique consistera donc d’abord en l’arrêt des activités physiques. Des AINS (500 mg de naproxen b.i.d., par exemple) pourront être prescrits dans la phase aiguë. Après huit semaines, on prescrit le plus souvent un médicament du groupe des antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline à raison de 50 à 200 mg par jour. Certains athlètes se voient dans l’obligation de mettre fin à leur carrière à cause d’une céphalée chronique post-commotion.

 

Pierre fait du ski en altitude

 

            Pierre est allé passer une semaine de ski dans les Alpes françaises. Malheureusement, son séjour dans la zone skiable n’aura duré que 24 heures. Il a dû être ramené au camp de base car, après 12 heures, il a souffert d’une céphalée intense accompagnée de nausées, de vomissements et d’étourdissements. Actuellement, il se sent bien, mais il aimerait savoir comment prévenir une récidive lors d’un prochain voyage.

 

            La céphalée liée à l’altitude est une forme atténuée du mal des montagnes. Elle se produit lors d’une ascension rapide à plus de 3000 mètres d’altitude. L’hyperventilation serait la cause probable de cette céphalée. L’hypocapnie associée à l’hyperventilation provoque une vasoconstriction suivie, comme dans la migraine, d’une vasodilatation[8]. En l’absence d’intervention (c’est-à-dire redescendre en basse altitude), un œdème cérébral fatal peut se former rapidement.

 

            La meilleure mesure de prévention à prendre reste une progression lente de 300 à 500 mètres par jour. La prise de 250 mg d’acétazolamide (Diamox®) deux ou trois fois par jour peut aussi s’avérer utile. Il est recommandé de commencer à prendre le médicament trois jours avant le départ et de continuer à le prendre jusqu’à cinq ou sept jours après le retour. Toutefois, à cause de ses effets indésirables (paresthésie des extrémités, photosensibilité, diurèse accrue, soif, etc.), il ne peut être prescrit systématiquement.

 

Pierre fait de la plongée

 

            Pierre revient cette fois des Caraïbes. Il vous consulte parce qu’il a souffert à plusieurs reprises de céphalées au cours de plongées de surface et en profondeur. Chaque fois, celles-ci commençaient vers le milieu de la plongée et persistaient quelques heures après son retour sur la terre ferme. Il s’inquiète, car il craint que cela l’oblige à renoncer à jamais à faire de la plongée.

 

            La céphalée liée aux lunettes de plongée et à la plongée en profondeur a deux causes différentes. La céphalée des lunettes de plongée et (ou) de natation est due à une augmentation de la pression du masque sur le visage causée par l’effet de succion du masque. Un meilleur ajustement du masque permettra, dans la majorité des cas, de régler le problème.

            Il semble que la céphalée du plongeur soit plutôt d’origine vasculaire. On croit qu’elle pourrait être due à l’accumulation de gaz carbonique créée par une respiration saccadée (skip breathing)2. Une meilleure technique de respiration corrige souvent le problème. Toutefois, d’autres causes sont aussi à rechercher, telles que l’exposition au froid en profondeur, la douleur due au maintien trop serré de l’embout buccal, un barotraumatisme de l’oreille moyenne et (ou) des sinus, ou le mal de décompression. Un traitement approprié à chaque cause peut faire disparaître la céphalée[9].

 

L

a céphalée du sportif regroupe plusieurs entités différentes. Il importe de faire une bonne anamnèse afin de pouvoir mettre en évidence tous symptômes clés susceptibles de révéler une affection intracrânienne. Une fois ce diagnostic exclu, les recommandations qui s’appliquent au traitement de la céphalée diagnostiquée pourront aider l’athlète à recommencer à pratiquer son sport. Le tableau V résume les différentes caractéristiques des divers types de céphalées du sportif.

 

TABLEAU    I

Causes des céphalées associées à la pratique du sport

*    Céphalée à l’exercice

*    Céphalée d’effort

*    Céphalée liée à l’altitude

*    Céphalée du plongeur

*    Céphalée causée par des lunettes de plongée ou de natation

*    Céphalée post-traumatique :

o        hématome sous-dural ou épidural, hémorragie intracrânienne

o        céphalée post-commotion

o        céphalée mixte

o        migraine post-traumatique

o        céphalée dysautonomique

 


 



TABLEAU    II


Facteurs déclenchants de la céphalée à l’exercice

*    Alcool

*    Caféine

*    Chaleur excessive

*    Déshydratation

*    Drogues illicites

*    Hypoglycémie

*    Mauvaise alimentation

*    Nicotine

 



TABLEAU    III


Symptômes clés à rechercher pour exclure une affection intracrânienne

*    Apparition subite d’une céphalée intense

*    Céphalée augmentant d’intensité chaque jour

*    Céphalée de novo

*    Céphalée persistante unilatérale

*    Céphalée atypique

*    Céphalée réveillant le patient la nuit

*    Céphalée chronique avec douleur localisée

*    Rigidité de la nuque ou autres signes méningés

*    Symptômes systémiques associés à la céphalée (perte de poids, fièvre, malaise généralisé)

*    Symptômes et signes neurologiques de lésion

*    Symptômes locaux extracrâniens (sinus, oreilles, etc.)

 



TABLEAU    IV


Symptômes post-commotion

*    Céphalée

*    Étourdissements, vertige

*    Nausées, vomissements

*    Trouble de concentration

*    Trouble de mémoire

*    Fatigabilité

*    Irritabilité, faible tolérance aux frustrations

*    Changement de personnalité

*    Intolérance à l’alcool




TABLEAU    V


Caractéristiques des céphalées du sportif

Type de céphalée

Apparition

Durée

Type de douleur

Récurrence

Antécédents de migraine

Douleur associée au mouvement du cou

Investigation

Traitement

D’effort

Aiguë

Heures

Pulsatile

Oui

Non

Non

Oui

Indocid®                  25-50 mg t.i.d.

À l’exercice

Insidieuse

Heures

Pulsatile

Oui

Oui

Non

Non

Indocid®                  25-50 mg t.i.d.

Post-traumatisme de tension

Variable

Variable

Constrictive

Oui

Non

Parfois

Non

Naproxen               500 mg b.i.d.             et (ou) Elavil®          50-200 mg

Altitude

6-96 heures

Variable

Intense

Variable

Non

Non

Non

Préventif :      Diamox®                 250 mg b.i.d. ou t.i.d.

 


REPÈRES

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) constitueront le traitement de choix des céphalées à l’exercice.

Il est important de noter toutefois qu’il faut faire preuve de prudence si un patient qui prend des AINS s’entraîne sous des températures chaudes et humides, car ces derniers peuvent masquer les symptômes associés à un coup de chaleur.

 


REPÈRE

Un athlète ne peut retourner au jeu après une céphalée de tension post-traumatique que lorsque les symptômes ont complètement disparu au repos et après un test d’effort supervisé.

 



[1] Eathorne SW. Medical problems in a sports medicine  setting Med Clin North Am 1994 ; 78 : 479-502.

[2] McCrory P. Recognizing exercise-related headache. Phys Sport Med 1997 ; 25 : 33-43.

[3] Dimeff RJ. Headaches in the athlete. Clin Sport Med 1992 ; 11 : 339-49.

[4] Rooke ED. Benign exertional headache. Med Clin North Am 1968 ; 52 : 801-8.

[5] Diamond S. Treating athletes who have posttraumatic headaches. The Physician and Sportsmedicine 1992 ; 20 : 167-79.

[6] McCrea M, Kelly JP, Randolph C, Kluge J, Bartolic E, Fin G, et al. Standardized assessment of concussion (SAC): On-site mental status evaluation of the athlete. J Head Trauma Rehab 1998 ; 13 : 27-35.

[7] Cantu RC. Head injuries in sport. Br J Sp Med 1996 ; 30 : 289-96.

[8] Diamond S. Exercise and headaches — When pain hinders athletic gain. The Physician and Sportsmedicine 1991 ; 19 : 79-94.

[9] Bennet PB, Elliot DH. The Physiology and Medicine of Diving. 4e éd. Philadelphie : WB Saunders, 1993.